WENSENLIJST
Persoonlijk wensenformulier
Naam: ..............................................................................................................................................................................
Voornaam/voornamen: ...................................................................................................................................................
Adres: ..............................................................................................................................................................................
Woonplaats: ....................................................................................................................................................................
Geboortedatum: ..............................................................................................................................................................
De hierna volgende wensen en aanwijzingen zijn door mij vastgesteld om als handleiding te dienen bij het regelen van mijn uitvaart. De volgende mensen zijn hiervan op de hoogte gesteld.
Naam: ..............................................................................................................................................................................
Naam: ..............................................................................................................................................................................
Ik wens dat mijn uitvaart geregeld wordt door
Naam: ..............................................................................................................................................................................
Email adres: ....................................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................................................................................................
Ik wens dat bij mijn uitvaart een pastor / ritueelbegeleider betrokken is
Naam: ..............................................................................................................................................................................
Email adres: ....................................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................................................................................................
Persoonlijke wensen voor mijn uitvaart
* Rouwbrieven
O wel / geen verzending gewenst
O wel / geen adreslijst bijgevoegd
O wel / geen advertentie in de volgende krant(en)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Onderstaande tekst wil ik op de rouwbrief / advertentie
..........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* Ik heb gekozen voor een
O begrafenis
O crematie
* Ik wens opgebaard te worden
O thuis
O uitvaartcentrum
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Op de volgende wijze
O kist
O opbaarplank
O wade
O keuze familie
* Ik wens de avond voor de uitvaart
O avondwake
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Ik wens de uitvaart vanuit
O woonhuis
O uitvaartcentrum
O andere gelegenheid
* Ik wens een afscheidsviering in een
O kerk
O andere locatie
* Ik ben lid van
O Naam parochie: ............................................................................................................................................................
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Ik wens de uitvaart
O in tegenwoordigheid van alleen de naaste familie
O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden
* Ik wens tijdens mijn uitvaart
O wel / geen toespraak
* Ik wens tijdens mijn uitvaart
O wel / geen muziek cd
O koor
* Muziek / zang naar keuze
O van de familie
O eigen keuze:
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................
* Ik wil dat er aandacht besteed wordt aan de volgende rituelen
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* Bloemen
O wel / geen bloemen
O wel / geen voorkeur
O in plaats van bloemen wil ik dat mensen een bijdrage kunnen geven aan
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
* Na de uitvaartplechtigheid wil ik een
O koffietafel
O locatie: .........................................................................................................................................................................
O anders: .........................................................................................................................................................................
O locatie: .........................................................................................................................................................................
O geen samenkomst
* Ik wens te worden begraven in / op
O een kerkhof
O een familiegraf
O een algemene begraafplaats
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Ik wil
O wel/ geen gedenksteen op mijn graf
O de tekst op de gedenksteen door de familie samengesteld
O eigen tekst, zie onder:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
* Ik wens dat mijn as wordt
O verstrooid
O as bestemming: ...........................................................................................................................................................
* Verstrooiing
O verstrooiingsveld crematorium
O per schip of vliegtuig boven de Noordzee
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Verstrooiing in aanwezigheid van familie
O ja
O neen
* Asbestemming
O bijgezet in urnengalerij
O bijgezet op een begraafplaats
O anders: .........................................................................................................................................................................
* Ik wens op de urn
O wel / geen gedenkplaatje
Overige persoonlijke aanwijzingen
* Ik heb mijn organen en weefsels
O wel / niet beschikbaar gesteld voor transplantaties
O registratienummer: .....................................................................................................................................................
* Ik heb mijn lichaam
O wel / niet ter beschikking gesteld van de wetenschap
O naam ziekenhuis: ........................................................................................................................................................
Financiële zaken
* Mijn rekeningnummer is
O bank: ............................................................................................................................................................................
O giro: ..............................................................................................................................................................................
* Bevoegde personen van deze rekening
Naam 1: ...........................................................................................................................................................................
Naam 2: ...........................................................................................................................................................................
* Ik heb verzekeringen lopen bij
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
* Testament
O wel / niet aanwezig
O naam notaris: ..............................................................................................................................................................
Overige persoonlijke wensen
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Datum: .......................................................................................
Handtekening: ...........................................................................
Maak jouw eigen website met JouwWeb