WENSENLIJST

Persoonlijk wensenformulier

 

Naam:................................................................................................................................................................................

Voornaam/voornamen: ....................................................................................................................................................................................................

Adres: .............................................................................................................................................................................................................................

Woonplaats: ....................................................................................................................................................................

Geboortedatum: ..............................................................................................................................................................

 

De hierna volgende wensen en aanwijzingen zijn door mij vastgesteld om als handleiding te dienen bij het regelen van mijn uitvaart. De volgende mensen zijn hiervan op de hoogte gesteld.

 

Naam: ...................................................................................................................................................................................

 

Ik wens dat mijn uitvaart geregeld wordt door

 

Naam: .........................................................................................................................................................

Emailadres: .........................................................................................................................................................

Telefoonnummer: .........................................................................................................................................................

 

Ik wens dat bij mijn uitvaart een pastor / ritueelbegeleider betrokken is

 

Naam: ........................................................................................................................................................

Emailadres: ........................................................................................................................................................

Telefoonnummer: ........................................................................................................................................................

 

Persoonlijke wensen voor mijn uitvaart

 

* Rouwbrieven

O wel / geen verzending gewenst

O wel / geen adreslijst bijgevoegd

O wel / geen advertentie in de volgende krant(en)

................................................................................................................................................

                                          ................................................................................................................................................

 

Onderstaande tekst wil ik op de rouwbrief / advertentie

..................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

* Ik heb gekozen voor een

O begrafenis

O crematie

 

* Ik wens opgebaard te worden

O thuis

O uitvaartcentrum

Oanders: ........................................................................................................................................................

 

* Op de volgende wijze

O kist

O opbaarplank

O wade

O keuze familie

 

* Ik wens de avond voor de uitvaart

O avondwake

OAnders: ........................................................................................................................................................

 

* Ik wens de uitvaart vanuit

O woonhuis

O uitvaartcentrum

O andere gelegenheid

 

* Ik wens een afscheidsviering in een

O kerk

O andere locatie

 

* Ik ben lid van

O Naam parochie: ................................................................................................................................................

O anders: .................................................................................................................................

 

* Ik wens de uitvaart

O in tegenwoordigheid van alleen de naaste familie

O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden

 

* Ik wens tijdens mijn uitvaart

O wel / geen toespraak

 

* Ik wens tijdens mijn uitvaart

O wel / geen muziek cd 

O koor

 

* Muziek / zang naar keuze

O van de familie

O eigen keuze:

1.                     .....................................................................................................................................................

2.                          .....................................................................................................................................................

3.                          .....................................................................................................................................................

4.                          .....................................................................................................................................................

 

* Ik wil dat er aandacht besteed wordt aan de volgende rituelen

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* Bloemen

O wel / geen bloemen

O wel / geen voorkeur

O in plaats van bloemen wil ik dat mensen een bijdrage kunnen geven aan

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 

* Na de uitvaartplechtigheid wil ik een

O koffietafel

locatie: .......................................................................................................................................................

anders: .......................................................................................................................................................

locatie: .......................................................................................................................................................

O geen samenkomst

 

* Ik wens te worden begraven in / op

O een kerkhof

O een familiegraf

O een algemene begraafplaats

anders .......................................................................................................................................................

 

* Ik wil

O wel/ geen gedenksteen op mijn graf

O de tekst op de gedenksteen door de familie samengesteld

O eigen tekst, zie onder:

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

 

* Ik wens dat mijn as wordt

O verstrooid

Oas-bestemming: .......................................................................................................................................................

 

* Verstrooiing

O verstrooiingsveld crematorium

O per schip of vliegtuig boven de Noordzee

anders .......................................................................................................................................................

 

* Verstrooiing in aanwezigheid van familie

O ja

O neen

 

* As-bestemming

O bijgezet in urnengalerij

O bijgezet op een begraafplaats

anders .....................................................................................................................................................

 

* Ik wens op de urn

O wel / geen gedenkplaatje

 

Overige persoonlijke aanwijzingen

 

* Ik heb mijn organen en weefsels

O wel / niet beschikbaar gesteld voor transplantaties

registratienummer: .....................................................................................................................................................

 

* Ik heb mijn lichaam

O wel / niet ter beschikking gesteld van de wetenschap

ziekenhuisnaam ........................................................................................................................................................

 

Financiële zaken

 

* Mijn rekeningnummer is

bank: ........................................................................................................................................................

giro: ........................................................................................................................................................

 

* Bevoegde personen van deze rekening

Naam1 .........................................................................................................................................................

Naam2 .........................................................................................................................................................

 

* Ik heb verzekeringen lopen bij

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

 

* Testament

O wel / niet aanwezig

O naam notaris: ..............................................................................................................................................................

 

Overige persoonlijke wensen

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

 

Datum: .......................................................................................

 

Handtekening: ...........................................................................